升高；李阿姨因“听说药物伤肾”产生“依折麦布恐惧”，拒绝用药导致斑块形成——这种认知偏差源于对“药物代谢规律”和“自身肾功能状态”的不了解，既高估了药物的肾毒性风险，又低估了“高血脂不控制”的心血管危害，最终在“用药”与“停药”间摇摆，延误治疗。

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二、降脂药物选择：从“安全优先”出发，拆解三类核心药物的适用性与风险

针对慢性肾病3-4期合并高血脂患者，降脂药物选择需遵循“安全优先、剂量个体化、监测肾功能”三大原则。临床常用的降脂药主要有三类：他汀类（基础用药）、依折麦布（联合用药）、PCSK9抑制剂（难治性病例），不同药物的肾功能安全性、适用场景不同，需结合患者eGFR水平、合并用药、中医体质综合判断。

（一）他汀类：基础用药，但需“剂量调整+密切监测”

他汀类药物是降脂治疗的“基石”，能显着降低LDL-C，减少心血管事件风险，但慢性肾病3-4期患者使用时需严格调整剂量，避免肾损伤。

从肾功能安全性来看，不同他汀类药物的“肾排泄比例”不同，安全性差异显着：

- 优先选择：普伐他汀、瑞舒伐他汀（低肾排泄型）：普伐他汀仅约2%以原型经肾脏排泄，几乎不依赖肾小球滤过，即使eGFR＜30ml/min（肾病4期），也无需调整剂量，是肾安全性最高的他汀；瑞舒伐他汀约10%经肾脏排泄，eGFR 30-60ml/min（肾病3期）患者无需调整剂量，eGFR＜30ml/min（肾病4期）需减量至5mg/天（常规起始剂量10mg/天）。临床数据显示，这两种他汀用于肾病3-4期患者时，肾损伤发生率仅1.2%-2.5%，显着低于其他他汀。

- 谨慎使用：阿托伐他汀、辛伐他汀（中肾排泄型）：阿托伐他汀约15%经肾脏排泄，eGFR＜30ml/min时需减量（如从20mg/天减至10mg/天）；辛伐他汀约10%-15%经肾脏排泄，eGFR＜30ml/min时需减量至5-10mg/天，且不建议用于eGFR＜15ml/min（肾病5期）患者。赵大叔之所以服用辛伐他汀后肌酐升高，除了药物排泄减慢，还与他未减量（使用常规20mg/天）有关——剂量过高导致药物蓄积，间接加重肾脏代谢负担。

- 避免使用：洛伐他汀（高肾排泄型）：洛伐他汀约20%经肾脏排泄，肾功能下降时血药浓度升高明显，肾病3-4期患者使用后，肌肉损伤和肾损伤风险均显着升高，临床已较少推荐。

从中医体质适配性来看，他汀类药物的“攻伐之性”需与患者“肾气强弱”匹配。对于“肾气虚较轻、水湿不重”的患者（如eGFR 45-59ml/min，无明显水肿、乏力），可选用普伐他汀这类“药性温和”的他汀，同时搭配“益肾健脾”的食疗（如黄芪15g、山药20g煮水），减少药物对肾气的损伤；对于“肾气虚较重、水湿内停”的患者（如eGFR＜30ml/min，伴水肿、乏力），即使使用低剂量瑞舒伐他汀，也需密切监测肾功能，同时用茯苓15g、泽泻10g煮水代茶，帮助“利水渗湿”，促进药物排泄。

（二）依折麦布：联合用药优选，肾安全性高但需“关注合并用药”

依折麦布通过抑制肠道胆固醇吸收发挥作用，不依赖肝脏CYP450酶代谢，肾排泄比例约10%，是慢性肾病3-4期患者的“联合用药优选”，尤其适合他汀不耐受或他汀单药效果不佳的患者。

从肾功能安全性来看，依折麦布的优势显着：即使eGFR＜30ml/min，也无需调整剂量，临床研究显示，肾病3-4期患者使用依折麦布（10mg/天）单药或联合他汀时，肾损伤发生率仅0.8%-1.5%，与健康人群无显着差异。李阿姨担心“依折麦布伤肾”其实是认知误区——该药主要在肠道发挥作用，进入血液后大部分经胆汁排泄，肾脏负担轻，只要不与螺内酯、氨苯蝶啶等“竞争肾小管排泄”的利尿剂联用，肾安全性很高。

从适用场景来看，依折麦布主要用于两种情况：

1. 他汀不耐受：如患者服用低剂量普伐他汀仍出现肌肉酸痛，可停用他汀，单用依折麦布（虽降脂强度较弱，但能降低LDL-C约18%）；

2. 他汀单药不达标：如患者服用瑞舒伐他汀5mg/天，LDL-C仍未降至目标