值（肾病3-4期高危患者目标值＜1.8mmol/L），可联合依折麦布10mg/天，进一步降低LDL-C约15%-20%，且不增加肾损伤风险。

中医视角下，依折麦布“药性平和”，对肾气的损伤小于他汀类，适合“肾气虚较重”的患者。但需注意，依折麦布可能引起轻微胃肠道不适（如腹胀、腹泻），在中医看来属于“脾胃虚弱者不耐受”，这类患者可搭配陈皮10g、炒麦芽15g煮水，“理气健脾”，缓解胃肠道反应。

（三）PCSK9抑制剂：难治性病例“最后选择”，肾安全性高但成本高

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PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）是注射类降脂药，通过抑制PCSK9蛋白活性，促进肝脏清除LDL-C，降脂强度极强（可降低LDL-C 50%-70%），且几乎不经肾脏代谢，肾安全性极高，适合慢性肾病3-4期“他汀+依折麦布联合治疗仍不达标”或“严重他汀不耐受”的患者。

从肾功能安全性来看，PCSK9抑制剂无需根据eGFR调整剂量，即使eGFR＜15ml/min（肾病5期），也可安全使用，临床数据显示其肾损伤发生率＜0.5%，是目前肾安全性最高的降脂药。

但PCSK9抑制剂也有局限性：一是“成本高”（每年费用约1-2万元），长期使用经济负担重；二是“注射给药”，患者依从性可能受影响。因此，临床仅将其作为“最后选择”，如患者合并冠心病、糖尿病，LDL-C需降至＜1.4mmol/L，而他汀+依折麦布仍不达标时，才考虑使用。

中医认为，PCSK9抑制剂“药性平和”，对脏腑功能影响小，适合“肾气虚极、不耐任何口服药”的患者，使用期间可配合“艾灸肾俞穴、足三里穴”，帮助“温补肾气、健脾和胃”，增强身体耐受性。

三、肾功能安全性评估：从“用药前-用药中-用药后”建立全程监测体系

选择好降脂药物后，肾功能安全性评估是“关键环节”——慢性肾病3-4期患者需建立“用药前筛查、用药中监测、用药后随访”的全程体系，既避免药物伤肾，又及时发现肾功能变化，调整治疗方案。

（一）用药前：精准评估肾功能与体质，避免“盲目用药”

用药前评估需做两件事：一是“精准测算eGFR”，二是“中医体质辨证”，两者结合才能确定“是否适合用药、选哪种药”。

1. 肾功能评估：通过血肌酐、年龄、性别计算eGFR（常用CKD-EPI公式），明确肾病分期：

- eGFR 30-59ml/min（肾病3期）：可选用普伐他汀（无需减量）、依折麦布（无需减量），或低剂量瑞舒伐他汀（5mg/天）；

- eGFR＜30ml/min（肾病4期）：优先选普伐他汀（无需减量）、依折麦布（无需减量），慎用瑞舒伐他汀（需减量至5mg/天），避免用辛伐他汀、洛伐他汀。

2. 中医体质辨证：

- 若为“肾气虚证”（伴乏力、腰膝酸软、夜尿多）：选药性温和的普伐他汀，搭配益肾食疗；

- 若为“肾气亏虚+水湿内停证”（伴水肿、腹胀、大便黏腻）：选依折麦布，搭配利水渗湿食疗；

- 若为“肾气衰竭+血瘀证”（伴皮肤瘀斑、胸闷、eGFR＜20ml/min）：仅考虑依折麦布或PCSK9抑制剂，避免使用任何他汀。

（二）用药中：定期监测“肾功能+血脂+不良反应”，及时调整剂量

用药期间的监测频率需根据药物类型和肾病分期确定，核心监测指标包括：

1. 肾功能指标：血肌酐、尿素氮、eGFR，用药前3个月每4周查1次，3个月后若稳定，可每8周查1次；若出现肌酐升高超过基础值20%，需暂停用药，评估是否为药物所致。赵大叔服用辛伐他汀后肌酐升高40%，若能及时监测，早停药就可避免肾功能进一步损伤。

2. 血脂指标：TC、LDL-C、TG、HDL-C，用药前2个月每4周查1次，待LDL-C达标后，每8-12周查1次，确保血脂持续达标且不出现“过度降低”（LDL-C＜1.0mmol/L可能增加出血风险）。

3. 不良反应指标：如服用他汀需监测肌酸激酶（CK，警惕肌肉损伤），服用依折麦布需关注胃肠道反应，若CK升高超过正常上